Skip to content
Logo Huisartsenpraktijk de Besterd
Spoed

Inschrijven

Vanaf 31 augustus 2026 is onze praktijk geopend voor nieuwe patiënten.

Als u zich wilt inschrijven, vul dan per gezinslid onderstaand formulier in. U moet dat persoonlijk bij ons komen afgeven, omdat wij verplicht zijn uw identiteit vast te stellen. Neem dus uw paspoort of rijbewijs mee.

Inschrijfformulier

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Wij heten u van harte welkom in onze praktijk. Graag verzoeken wij onderstaand formulier goed te lezen en in te vullen. Incomplete formulieren worden niet in behandeling genomen! Het is van groot belang dat iedere Nederlander staat ingeschreven bij een huisartsenpraktijk. Bij het wisselen van praktijk hoort een juiste inschrijving. Ook de uitschrijving bij uw vorige huisarts hoort goed geregeld te worden. Dit is met name belangrijk omdat zorgverzekeraars namens u betalingen verrichten aan huisartsen. Het moet voor alle partijen duidelijk zijn waar iemand staat ingeschreven. Wij verzoeken u daarom het onderstaande in te vullen en te versturen. Om uw dossier op te kunnen vragen bij uw vorige huisarts, moet deze door u op de hoogte gesteld worden van de uitschrijving. Zodra het medisch dossier overgedragen is, mag/kan u een afspraak maken op het spreekuur.

Persoonsgegevens

Naam(Vereist)
Geslacht(Vereist)

Adres- en contactgegevens

Adres(Vereist)

Gegevens zorgverzekering

Gegevens vorige huisarts en apotheek

Sectie-einde

Gebruikt u medicijnen?(Vereist)
Naam geneesmiddel
Hoeveel mg
Gebruik per dag of per week
 
Nee/Ja, waarom?
Nee/Ja, naam specialist & ziekenhuis
Nee/Ja, waaraan & wanneer?
Nee/Ja, welk onderwerp?
Nee/Ja, wat rookt u & hoeveel per dag/week?
Nee/Ja, wat drinkt u & hoeveel per dag/week?
Nee/Ja, welke drugs gebruikt u & hoeveel per dag/week?

Toestemming

Landelijk schakelpunt (LSP)(Vereist)
De huisartsen vragen uw toestemming voor inzage in uw dossier tijdens een waarneming elders. Bijvoorbeeld in de avond, nacht en weekenduren maar ook tijdens waarnemingen door andere huisartsen in de buurt. De voorwaarden en toelichting hierover vindt u op onze website onder ‘LSP’.
Toestemming verwerken persoonsgegevens(Vereist)
Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving. Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement.